التأمين الصحي الاجتماعي (تجارب ومفاهيم)

[مخاوي الليل]

التأمين الصحي الاجتماعي (تجارب ومفاهيم)



فائق بن منيف المطيري
يُعرف التأمين الصحي الاجتماعي بأنه تأمين إجباري بحكم القانون قد ينفذ من خلال هيئة مركزية واحدة تتبعها هيئات فرعية، أو من خلال أكثر من هيئة للتأمين الصحي ولكل منها فروع تنتشر لتغطي بالخدمة التأمينية فئة متجانسة من الأفراد وتقدم خدماتها عبر المرافق الصحية الحكومية أو الخاصة بالتعاقد مع الدولة (الحيدر و التركي ، 2002) . كما يعرف أيضا بأنه آلية لتمويل وإدارة الرعاية الصحية من خلال المشاركة في تحمل المخاطر الصحية وبتمويل من المستفيدين من جهة، والمساهمات المالية من المؤسسات الخاصة وأرباب العمل و الحكومة من جهة أخرى (Regional Overview of Social Health Insurance in South-East Asia، 2004).
ويجب أن يحتوي التأمين الصحي الاجتماعي على الخصائص العامة التالية حتى يطلق عليه تأمينا اجتماعيا (Regional Overview of Social Health Insurance in South-East Asia، 2
1- العضوية في التأمين تكون إلزامية للمؤسسات وأرباب العمل و للأفراد أو المجموعات وعائلاتهم. ويستهدف التأمين مبدئيا موظفي الدولة والموظفين الرسميين في القطاع الحكومي والخاص، والقطاع الصناعي والزراعي والتجاري. ويتوسع غالبا ليشمل الموظفين غير الرسميين والعاطلين عن العمل والمتقاعدين وربما طلاب المدارس.
2- يلتزم المستفيدون بأقساط دورية ثابتة حسب دخولهم أو تكون محددة بغض النظر عن الدخل. ويضاف إلى مساهمة المستفيدين مساهمات من الشركات والمؤسسات وأرباب العمل والحكومات.
3- تعتمد قيمة المساهمة على القدرة على الدفع وليس على حالة المستفيد الصحية ودرجة خطورتها أو خطورة العمل وارتفاع نسب احتمال الإصابة.
4- وجود آلية تحصيل مناسبة لجمع المساهمات الفردية والعامة والحكومية.
5- اختيار الخدمات ومقدميها على أساس الحاجة الصحية. وغالبا ما توجد قائمة محددة بالخدمات الأساسية، مع إمكانية حصول المستفيد على الخدمات الإضافية عن طريق الاشتراك في برامج تأمين خاصة مكملة. كما أن المستفيد قد يدفع نسبة تحمل عند استخدام الخدمات الصحية بنوعيها.
6- يكون التأمين الصحي الاجتماعي تضامنيا وتكافليا من كل أفراد المجتمع، كما يتميز بالعدالة في توزيع تحمل المخاطر والمساهمات المالية.
7- وجود ترتيبات لمساعدات وإعانات اجتماعية لتغطية الفقراء كبارا وصغارا، والمعوقين، ورعاية الحوامل. وتمويل هذه الإعانات الشامل أو الجزئي من قبل الحكومات عبر استقطاع الدعم من الدخل العام.
8- تغطية نسبة كبيرة من السكان.
9- يتم تجميع الدعم والمساهمات عن طريق الهيئة أو الهيئات المكلفة بذلك، وتدار هذه الهيئات بإدارة مدنية مستقلة نوعاً ما.

تجارب الدول مع التأمين الصحي الاجتماعي

اليابان
خطط التأمين الصحي الاجتماعي
في عام 1922 أصدرت اليابان قوانين تلزم العاملين بالاشتراك في التأمين الاجتماعي للموظفين ، وأنشئت خلال هذا العام منظمات تأمين خدمية تطوعية (Mutual Aid Association) لتأمين العاملين في القطاع العام. وفي عام 1961 شملت التغطية التأمينية الصحية جميع المواطنين مع تمرير قانون التأمين الصحي الوطني.
ويخضع المواطن الياباني للتأمين الإلزامي عبر دفع القسط التأميني والاشتراك في أحد خطط التأمين الصحي التالية:
1- التأمين المدار بواسطة المجتمع (Society Managed Insurance Plan) : ويقدم خدماته للعاملين في الشركات الكبيرة (700 موظف أو أكثر) وأسرهم. كما يشمل التأمين التبادلي والذي يقدم خدماته للعاملين في القطاع العام عبر منظمات تأمين خدمية(Mutual Aid Associations). و يتم تمويل التأمين المدار بواسطة المجتمع عبر الأقساط التأمينية التي يدفعها رب العمل والموظف؛ حيث يدفع الموظف في المتوسط 3,7٪ بينما يدفع رب العمل 4,8٪. ويغطي هذا التأمين 26٪ من مجمل السكان في اليابان.
2- التأمين المدار بواسطة الحكومة (Government Managed Insurance): ويقدم خدماته للعاملين في الشركات الصغيرة (أقل من 700 موظف). وتمول المنظمات التأمينية التابعة لهذه الخطة عبر الأقساط التأمينية الإلزامية حيث يدفع الموظف 4,25٪ بينما يدفع مثلها رب العمل، وتدعم الحكومة هذه النوع من التأمين عبر الضرائب العامة للدولة، ويغطي هذا التأمين 30٪ من مجمل السكان.
3- التأمين الصحي على المواطنين (Citizens Health Insurance): ويشمل المتقاعدين وأصحاب الأعمال الحرة. ويمول بواسطة الأقساط التأمينية للمستفيدين بالإضافة إلى الدعم الحكومي عبر الحكومة المركزية والحكومات المحلية وكذلك مساهمات أصحاب ورعاة التأمين المدار بواسطة المجتمع والتأمين المدار بواسطة الحكومة والتي تشكل 40٪ من إيرادات التأمين الصحي على المواطنين. ويغطي هذا التأمين 35٪ من مجمل السكان. (Bodenheimer,2002)
وأضيف للخطط السابقة الذكر برامج تأمين صحي خاصة بكبار السن البالغين من العمر 70 سنة أو أكثر ، أو كبار السن الملازمين للسرير والبالغين من العمر 65 سنة وأكثر. ولتحقيق العدالة والمساواة فإن اختلاف الخطط التأمينية ومستويات الدخل والمخاطر المرضية لا يؤثر على المزايا والخدمات الصحية المقدمة للفرد فالجميع يتمتع بنفس المزايا والخدمات، وبإمكان المواطن الاختيار بين مقدمي الخدمة الصحية من خلال شبكة من المستشفيات والعيادات يمتلك أغلبها القطاع الخاص. كما أن الأطفال يحظون خلال السنة الأولى من العمر برعاية صحية مجانية. ويبرز جدول 1 خصائص نسبة التحمل ومجانية الدواء في التأمين الصحي الاجتماعي الياباني.
ويشرف على نظام التأمين الصحي في اليابان المجلس المركزي للتأمين الاجتماعي الطبي (The Central Social Insurance Medical Care Council). (الحيدر والتركي ، 2002).

التأمين على الموظف الحكومي في منظومة التأمين الصحي الاجتماعي:
يغطى الموظف الحكومي كما ذكر سابقاً عن طريق شركات التأمين التبادلية (Mutual Aid Associations) ويغطي هذا النوع من التأمين ب 10٪ من مجمل عدد السكان. وهناك 27 برنامجاً تأمينياً لموظفي الحكومة الفيدرالية، كما أن هناك 54 برنامجاً للعاملين في الحكومات المحلية، وبرنامجا واحدا لموظفي الخدمات العامة كالمدرسين وموظفي المدارس. ومعدل القسط التأميني لهذا التأمين 8,5٪ من راتب الموظف الحكومي (Rodwin,3991).

ألمانيا
تعد ألمانيا أول دولة تشرع قانوناً للتأمين الصحي، ففي عام 1883 أصبح إلزاميا على بعض أرباب العمل (الشركات) والموظفين دفع الأقساط التأمينية لما يسمى صندوق المرض (Sickness Funds) الذي يغطي تكاليف علاج الموظفين. والآن يشترك 90٪ من الألمان في هذه الصناديق. معظم المشتركين ينتمون إلى صندوق واحد طوال حياتهم، على الرغم من أن التنقل بين الصناديق المالية المتعددة ممكن. وهناك 40٪ من السكان (معظمهم من طبقة العمال وعائلاتهم) يشتركون في الصناديق التي تخدم مناطق جغرافية محددة ، بينما 27٪ من السكان (معظمهم من ذوي الرواتب العالية وعائلاتهم) يشتركون في صناديق وطنية لها فروع في جميع المناطق. أما ما نسبته 12٪ فيشتركون في صناديق خاصة بشركاتهم الكبرى التي تضم صناديق تمويل علاج خاصة ، ويبلغ تعداد هذه الشركات 700 شركة، ويجتمع نسبة 12٪ في صناديق تغطي الحرف والمهن الأخرى.
إن صناديق التمويل (Sickness Funds) صناديق غير ربحية، ولها أنظمتها وإدارتها المستقلة التي تزاوج بين القطاعين الحكومي والخاص. ويجمع الصندوق أمواله من أقساط المشتركين وأصحاب العمل (الشركات) ليمول الخدمات الصحية المقدمة إليهم. ويوجد ما يقارب 500 صندوق في ألمانيا حاليا. وهذه الصناديق لا يسمح لها باستثناء واستبعاد أي مواطن بسبب نوع وفترة مرضه ، ولا برفع القسط التأميني استنادا على العمر أو الحالة الصحية. ويتطلب من الصندوق تغطية نطاق واسع من الخدمات الصحية كالخدمات المقدمة من قبل المستشفيات والأطباء، والأدوية، وخدمات رعاية الأسنان، والخدمات الوقائية، وخدمات رعاية الأمومة والطفولة(Bodenheimer&Grumbach, 2002).
وللحد من ارتفاع تكاليف الخدمات الصحية فإن المؤمن عليه قد يدفع نسبة تحمل نظير استهلاك بعض الخدمات الصحية وهي نسب بسيطة إلا أنها ضرورية للحد من الإسراف في استهلاك بعض الخدمات ، فعلى سبيل المثال: يدفع المستفيد نصف تكلفة تركيب طقم الأسنان على الرغم من أن معظم خدمات رعاية الأسنان مغطاة ضمن التأمين الاجتماعي.

فرنسا
هناك ثلاثة أنواع رئيسية من التأمين الصحي الاجتماعي في فرنسا وهي:
1- التأمين العام ((general scheme : ويشمل العاملين في مجالي الصناعة والتجارة وعائلاتهم ويغطي هذا النوع نسبة 84٪ من السكان.
2- التأمين الزراعي (agricultural scheme): ويشمل الفلاحين والعاملين في القطاع الزراعي وعائلاتهم ويغطي 7,2٪ من عدد السكان.
3- تأمين أصحاب الأعمال الحرة (scheme for non-agricultural self-employed people)، ويشمل أصحاب الحرف اليدوية و أصحاب الأعمال الحرة كالمحامين ، ويغطي 5٪ من السكان.
هناك أنواع وبرامج أخرى تغطي بعض فئات العاملين وبعض منها مرتبط بالتأمين العام كموظفي الحكومات المحلية، والأطباء العاملين لدى الولايات والطلاب والعاملين في الجيش، والبعض الآخر له برامج مستقلة كرجال الدين والعاملين في البنك المركزي وعمال المناجم وسكة الحديد الوطنية (Sandier, Paris and Polton,4002).
ويتميز نظام التأمين الصحي الوطني الفرنسي بالمركزية فهو يدار بواسطة إدارة الضمان الاجتماعي التابعة لوزارة الشؤون الاجتماعية. ويتم تمويل التأمين الصحي الاجتماعي من الأقساط التأمينية المدفوعة من قبل الموظفين وأرباب العمل والضرائب الخاصة على السيارات والسجائر والمشروبات الكحولية والضرائب على المنتجات الدوائية. (IPID).
ويختلف النظام الفرنسي عن الأنظمة السابقة في طريقة الدفع فالمريض يقوم بدفع الرسوم ويتم تعويض المريض بعد مطالبته عن الرسوم المدفوعة. وهناك نسبة تحمل تبلغ 11,3 ٪ من التكلفة. وتقوم بعض المنظمات بتقديم تأمين تكميلي (شركات تعاونية خاصة، وتغطي هذه الشركات 12,1 ٪ من التكلفة، ويستفيد من خدماتها 87٪ من السكان(الحيدر والتركي، 2002).

الصين
في عام 1952 أصدرت الصين التأمين الصحي الحكومي (Government Health Insurance) الممول من دخل الدولة العام، ويغطي هذه التأمين جميع الموظفين الحكوميين، وأعضاء هيئة التدريس في الكليات وكذلك الطلاب. ويحصل المستفيدون جراء هذه التأمين على خدمات مجانية في المرافق الصحية الحكومية. وكان عدد المستفيدين 30 مليوناً يشكلون 3٪ من عدد السكان.
وفي عام 1951 أصدرت التأمين الصحي للعمال (Labor Health Insurance)، مما أصبح لزاماً على مؤسسات الولايات التي يعمل لديها أكثر من 100 عامل أن توفر تأمينا صحيا لهم، أما المؤسسات الأصغر والمصانع فبإمكانها الانضمام إلى تغطية تأمينية تطوعية. ويغطي التأمين الصحي العمالي أيضا أفراد العائلات المستقلين الذين يعوضون 50٪ مما دفعوه نظير استخدام الخدمات الصحية. ومع حلول 1990 أصبح التأمين الصحي العمالي يغطي 127 مليونا (11٪ من السكان)، وللتأمين العمالي نفس المزايا الطبية التي لدى التأمين الحكومي، ولكنه يدار ويمول عن طريق المنظمات والمؤسسات نفسها.
وقد قامت المؤسسات الكبرى (التي تضم أكثر من ألف موظف) بتأسيس وتنظيم مرافق صحية خاصة بها بينما قامت المؤسسات الصغرى (من مائتين إلى ألف عامل) بإقامة عيادات خارجية خاصة بمنسوبيها. ويتم التعاقد مع المستشفيات الخاصة والعاملة لتقديم خدمات التنويم والعلاج داخل المستشفيات.
وفي إطار سعي الصين إلى سوق التجارة الحرة في الثمانينيات، طُور وعدل برنامج التأمين الصحي الحكومي ليصبح تأمينا اجتماعيا شاملا بعد ارتفاع تكلفة الخدمات الصحية ارتفاعا كبيرا . في الخطوات الأولى عام 1993 أصبح ما يقارب عشرة ملايين أو أقل - ممن لا يشملهم التأمين الصحي الحكومي أو العمالي - من القاطنين في المدن مشمولين بتأمين صحي مدني، وارتفع عدد المشمولين بهذا التأمين بحلول عام 2000 إلى 80 مليوناً. ويغطي هذا التأمين الموظفين الرسميين والمتقاعدين. ويتوقع أن يغطي هذا التأمين الموظفين غير الرسميين وعائلاتهم. كما أن الحكومة الصينية تخطط للتوسع في تغطيات برامج التأمين الحالية أو إنشاء برامج تأمين صحي جديدة لسكان القرى بدعم حكومي لمساعدة الفقراء من سكان القرى في الحصول على الخدمات الصحية الضرورية وللوصول إلى تأمين صحي شامل لكل أرجاء الدولة بحلول عام 2010.